剖宫产术后子宫瘢痕妊娠影像学早期诊断研究进展 - 最新进展

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠影像学早期诊断研究进展

       剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)属于异位妊娠中一种特殊类型,过去临床上比较少见。2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的“CSP诊治共识”指出,CSP准确的定义是指早孕期(≤12周)受精卵着床于既往的剖宫产子宫切口瘢痕处,属于异位妊娠的一种。中孕期以后根据CSP的发展情况而诊断有所区别,中孕早期CSP没有胎盘前置可以诊断为宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入。有合并前置胎盘者,则加上胎盘前置状态的诊断。进入中晚孕期,则可以诊断为胎盘植入和前置胎盘。
       CSP的危害不可小视,临床诊治不及时或者不恰当最严重的后果可以危及孕妇生命安全。因此早发现、早诊断,对指导临床医师选择正确的治疗方案有十分重要的意义。因为CSP的临床症状早期表现较轻,具有欺骗性,和先兆流产等临床表现接近,特征不明显,具有多样化,过去临床上对CSP的认识不够,往往轻视,导致无法及时诊断和早治疗,CSP的早期诊断主要依赖于影像学的检查,本文综述了最近二维超声、三维超声和磁共振成像等影像学早期诊断CSP的特点与研究进展,方便临床对CSP的及时发现和诊治。
1.子宫正常解剖及影像学解剖
1.1 子宫正常解剖 
       子宫是有空腔、壁厚的肌性器官,位于人体盆腔的中央位置,前为膀胱,后为直肠,下端接阴道,两侧有输卵管,形状呈前后稍扁的倒置的梨形,子宫的轮廓外形及体积会因年龄变化、生育与否而出现变化,子宫的器官功能主要是产生月经,同时也是胚胎和胎儿发育的场所。子宫分子宫体和子宫颈两部分,其比例会随着年龄变化而有所不同,成年妇女子宫与子宫颈的比例约为2︰1,儿童期约为1︰2,老年期约为1︰1。
       子宫体顶部向外膨隆部分称为子宫底,其两侧为子宫角,子宫角又与同侧的输卵管连接。宫腔形状呈三角形,上宽下窄,两侧和输卵管相通,窄端朝下与宫颈管相通。子宫峡部是宫体与宫颈之间的最狭窄部位,其上端为解剖学内口,因为此处比较狭窄,下端为组织学内口,此处的子宫内膜转为宫颈黏膜。子宫颈上端通过宫颈内口与子宫腔相连,宫颈下端称作宫颈外口,与阴道顶端相连。
       子宫体壁从外往内由浆膜层、肌层和内膜层三层组织组成。子宫浆膜层最薄,由脏覆膜构成,子宫肌层在中间,厚度最厚,由大量的平滑肌束及少量的弹性纤维组成;子宫内层为内膜层位于宫腔和子宫肌层之间,分为功能层和基底层两部分,基底层靠近子宫肌层,不受卵巢激素影响,故不会发生周期性改变,功能层从青春期开始,受卵巢激素影响,会发生周期性变化。当膀胱空虚状态,成年人子宫正常位置呈轻度的前倾前屈,主要是靠4对子宫韧带及盆底肌肉和筋膜的支托作用来维持。
1.2 正常子宫声像图 
       子宫纵切面多数呈倒置的梨形,子宫体为实质性的均质结构,轮廓线清晰,浆膜层呈线状强回声,肌层呈均匀的中等强度回声,内膜层呈均质的弱回声,宫腔呈线样高回声。因为内膜受到卵巢激素影响发生周期性改变,所以宫腔的回声也会有所改变。宫颈回声较子宫体稍高,可见带状的宫颈管高回声。子宫下段的阴道内有气体,呈线状强回声,后可伴声影,阴道壁为弱回声,鉴于此特点容易识别。
1.3 子宫MRI解剖 
       正常的子宫体及阴道在MRI平扫T1WI序列上,由于周围高信号脂肪的衬托,表现为清晰均匀一致的较低信号,T2WI序列上,宫体、宫颈和阴道的解剖结构可清楚显示,宫体的三层信号自内向外依次为:中心为高信号的子宫内膜及宫腔内分泌物、中间薄的子宫结合带低信号以及外层的中等信号;宫颈自内向外的四种信号则依次为:呈高信号的宫颈管内黏液、呈中等信号的宫颈黏膜、呈低信号的宫颈纤维基质以及呈中等信号的宫颈肌层;阴道则表现为由低信号的阴道壁和高信号的阴道内容构成。
2.CSP流行病学及发病机制
2.1 CSP流行病学 
       据文献报道,CSP的发生概率在1/2216~1/1800,有剖宫产史的妇女再次怀孕有1.15%的可能发生CSP,平均发病年龄(33.4±5.7)岁。我国剖宫产率一直很高,北京大学刘建蒙课题组系统分析了近1亿出生人口的资料,结果显示2014年全国剖宫产率为34.9%,国家卫生健康委员会发布的《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》显示,2018年全国孕产妇剖宫产率为36.7%,远超世界卫生组织规定的合理的剖宫产率10.0~15.0%。
       国内居高不下的高剖宫产率导致有剖宫产史的妇女人数众多,特别是国家在2015年后开放了二胎政策,促使有再次生育要求的育龄妇女包括有剖宫产史的妇女的人数变得越来越多,这使得CSP的发生率也随之提高。因此,对CSP应该给予充分的重视,并及时进行早期诊断,这对于减少CSP严重远期并发症的发生、提高育龄妇女的生存质量及合理正确的治疗CSP十分重要。
2.2 CSP发病机制 
       目前CSP的病理形成机制还在探索中,有学者认为CSP的病理过程是剖宫产术导致子宫肌层和子宫内膜损伤断裂,术后切口因为缝合方式、炎症或机体抵抗力差等因素导致愈合不良,切口处的瘢痕组织中会形成众多微小的憩室,这些微小憩室可能是受精卵侵入子宫肌层的主要途径,使得滋养细胞容易种植在该憩室周围并生长发育,即可形成CSP,随着绒毛生长甚至可以侵入到达子宫浆膜层。还有学者认为CSP的形成和胎盘异常植入有共通之处,切口瘢痕处的炎症因素会改变受精卵着床的局部微环境,导致受精卵正常着床过程受到干扰,使得其绒毛组织容易伸展到切口瘢痕处而形成CSP。
3.CSP临床表现、临床诊断标准
3.1 CSP临床表现 
       CSP患者既往有过剖宫产史,临床表现没有明显的特征,出现症状的时间可早可晚,剖宫产切口处瘢痕未出现破裂时,症状常比较轻,表现类似先兆流产,如阴道少量流血、伴或不伴轻微的下腹痛,有或无明确停经史,妇科检查一般没有特异性的体征,多是在超声检查中被发现。如果突发剧烈性腹痛甚至有晕厥休克或腹腔内出血则提示发生了子宫破裂。
3.2 CSP临床诊断标准 
      (1)患者既往有一次或多次的剖宫产手术史。临床可有或无明确停经史,可无临床症状,也可在超过月经周期后的一周或数周出现轻微腹痛或者不规则阴道流血的症状,出现时间早晚不一。(2)实验室检查β-hCG阳性,升高数值与正常妊娠无差异,故对于CSP的诊断并无特异性;(3)CSP的诊断方法首选超声检查,最好是经腹部超声和经阴道超声联合检查,两者联合能够提高准确率。
       典型的超声表现:于子宫前壁下段宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处的肌层内可见妊娠囊样回声或者混合回声包块,其与宫腔不相连,而在子宫腔及宫颈管内均未探查到妊娠囊及胎芽回声;妊娠囊回声或者混合性包块回声与膀胱之间的子宫前壁下段瘢痕处的肌层变薄甚至显示不清;彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周围或者混合性包块内部可探及丰富的血流信号,频谱多普勒显像显示为高速低阻力;双侧附件区未探及明显包块或者一侧附件区有黄体囊肿,CSP未破裂时子宫直肠陷窝未见游离液暗区。
3.3 CSP分型方法 
       CSP的分型标准目前尚未形成统一的意见,分型标准及意义仍有待进一步研究,多数学者认为不同类型的CSP和采取临床干预的方式有很大关系。超声对CSP诊断的灵敏度高,尤其是经阴道超声对CSP的诊断敏感性最高达86.00%,目前临床对CSP的诊治主要依赖于超声检查,是CSP的首选检查,而临床诊断分型主要是根据超声诊断的分型,两者基本接近一致。
       2000年Vial等学者根据孕囊生长方向的区别提出孕囊内生型和孕囊外生型的分型方法,但该分型缺乏客观判断标准,2014年向阳在国内外学者的研究基础上结合自身临床经验将CSP分为以下3型,Ⅰ型瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型,该型妊娠囊主要向宫腔内生产,Ⅱ型瘢痕处肌层内妊娠囊型,Ⅲ型:包块型或者类滋养细胞疾病型,Ⅱ型和Ⅲ型的妊娠囊主要向膀胱和腹腔内方向生长,此2型不及时处理容易造成子宫破裂等严重后果。该分型充分结合了超声特点和临床的表现,但缺乏定量指标,不利于临床推广。
       目前最新也普遍被临床认可的分型方法是2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组提出了分型意见,根据CSP的影像学表现,按照妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型,分为三型,并给出参数指标,其中Ⅰ型和Ⅱ型的共同点都是妊娠囊种植位置部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔,剩余局部位于子宫瘢痕处,两者妊娠囊形状的改变也一致,可变形或拉长,CDFI表现均是妊娠囊周围可见低阻血流信号;两者不同之处在于妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度,Ⅰ型肌层虽然变薄但是>3mm,而Ⅱ型则≤3mm。Ⅲ型的妊娠囊或混合性包块周围完全被子宫瘢痕处肌层包裹,此型的妊娠囊内部结构可以不清晰可为混合性包块,生长方向往膀胱方向或腹腔内凸出,妊娠囊或混合性包块与宫腔及子宫颈管完全不相连,妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度≤3mm,甚至可以缺失,CDFI表现和Ⅰ、Ⅱ型基本一致。该分型方法有明确的诊断标准和测量依据,对实际的临床操作十分有帮助。
4.CSP的超声诊断
4.1 经腹超声 
       经腹超声检查的优势是扫查范围广,价格便宜,操作简单,是常规筛查CSP的首选方法,经腹超声能够大范围的观察子宫、双侧附件区及毗邻脏器的情况,可以清楚显示宫腔或者宫颈管内没有妊娠囊,并于子宫前壁下段剖宫产切口处可清楚显示妊娠囊回声或者混合性包块回声,做到准确判断妊娠囊的种植位置,并观察妊娠囊或混合性包块的内部结构,大小形态情况,也可以清楚显示周围的肌层组织的包裹情况及厚薄程度,同时也可以测量妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层厚度,并显示妊娠囊及周围组织的血流情况。
       如果CSP破裂,可以观察到子宫直肠陷窝或者腹腔有大量液暗区,这是子宫破裂引起大出血的直接超声征象。和经阴道超声比较,在水平位或前位子宫、皮下脂肪薄及孕周较大的CSP患者,经腹超声探查更容易观察到整个盆腔的组织病理改变。但是经腹超声是通过充盈的膀胱作为声窗来观察子宫的情况,导致距离过长,分辨率受到影响,特别是患者皮下脂肪含量多、膀胱充盈不佳、腹腔大量积气、子宫偏斜或子宫明显后倾后屈时候,容易图像质量显示模糊,局限性较大。容易出现漏诊和误诊。因为经腹超声的缺点,所以遇到经腹超声的声像图高度符合CSP的超声特征的情况,一定不能掉以轻心,建议联合经阴道超声检查,做到更细致、更全面的观察和诊断。
4.2 经阴道超声 
       Acar等认为,经阴超声诊断比经腹途径更为可靠,是准确诊断CSP的首选方法。因为经阴道超声的探头经过阴道到达阴道穹窿部,紧密接触宫颈外口,不用膀胱作为声窗,直接零距离观察子宫的情况,这时干扰经腹超声的因素如患者皮下脂肪含量多、膀胱充盈不佳、腹腔大量积气等均被避开。同时,经阴道超声的频率高分辨率更高,观察的细节更丰富,对于妊娠囊或混合性包块的内部结构显示更清楚,妊娠囊内有无卵黄囊、有无胎芽或者胎心搏动都能够清楚显示,尤其是能清晰分辨出子宫前壁下段妊娠囊或混合性包块外周的肌层、浆膜层及膀胱壁的结构关系,准确地判断出肌层及浆膜层连续性是否中断,同时子宫前壁下段妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度测量更精准。
       此外,经阴道超声的彩色多普勒功能显示更清晰,因为距离近分辨率高,不容易受到干扰,采集的信号更多,可以检测到子宫前壁下段瘢痕处种植的妊娠囊或者混合性包块内部或周围的低速微小的血流信号,并获得其供血动脉的血流阻力指数(resistance index,RI)数据,该指标常常反映其血流灌注情况及其滋养组织对周围组织的侵入情况,对临床判断CSP的病情变化有很大帮助。
       经阴道超声检查时,如果遇到先兆流产的妊娠囊刚好位于子宫峡部瘢痕处水平的情况,可以用另一只手按压患者下腹部,同时动态观察子宫内妊娠囊的情况,先兆流产的妊娠囊会向宫颈管内移动,而CSP的妊娠囊还是位于肌层内,位置没有改变,通过此手法,可以鉴别先兆流产与CSP。由于经阴道超声频率高,所以其穿透力较经腹超声差,同时探头位置相对固定,其观察的范围受到限制,如果遇到子宫体积较大如孕周较大、合并多发性子宫肌瘤、腺肌症或者附件有巨大包块的患者,就无法对整个子宫肌层或者子宫周围组织进行全面观察,有大量出血的患者,无法观察到腹腔的出血情况。经阴道超声局部观察清晰,经腹超声观察范围广,两者可以互相弥补,联合诊断CSP,可以提高其准确率。
4.3 三维超声检查 
       三维超声检查,是利用阴道三维超声探头,在子宫纵切面或者横切面的基础上,进行容积扫查,经过计算机处理进行三维图像重建,较常规二维超声平面图像更加立体化、直观清晰化。利用多平面成像技术,可以获得子宫前壁下段的冠状切面图像信息,而二维超声受制于成像方式无法获取子宫下段冠状切面的信息。有些病灶在冠状切面上显示与瘢痕组织关系密切,经阴道三维超声可获取该切面上的细致内容,所以经阴道三维超声能够多角度、多平面分析瘢痕处肌层与妊娠囊或混合性包块的空间解剖信息。因此,正因为多平面分析的优势,三维超声较常规二维超声在诊断CSP时观察角度更全面,得到的诊断信息更丰富,能够提高CSP的诊断符合率。
       有文献指出,经阴道三维超声与二维超声在种植的妊娠囊形态规整、边界清楚或有胎芽胎心搏动的情况下,诊断率两者相差不大,但是,在妊娠囊分辨不清呈混合性包块时候,由于包块种植方向不规则,绒毛组织在肌层内呈多角度生长发育,边界模糊,这种情况,二维超声由于缺乏冠状切面的信息,诊断率比不上三维超声。
       由于三维超声的成像空间立体感强,并可确定病灶的整体形状,并与周围组织的毗邻关系,弥补了二维超声的不足,两者的联合应用可以提高CSP诊断率。此外,三维超声的其他技术如玻璃体成像技术和三维彩色能量多普勒超声等,在子宫瘢痕妊娠方面也有一定的诊断价值。玻璃体成像技术,主要是指血管的三维成像技术,通过血管的三维图,能清楚地显示血管的走形、分布的范围、密集程度和血管与子宫肌层、浆膜层的位置关系,从而判断出病灶内部及周边滋养组织的血供情况和对肌层、浆膜层的植入情况,这些信息对临床选择如何手术干预有帮助。
       在二维超声检查的基础上启动三维彩色能量多普勒检查,扫描感兴趣区,虚拟器官计算机辅助分析软件可自动获取血流灌注相关指标,该检查的特点是角度依赖性小且灵敏度高,可检出微小低速血流,并显示病灶周围滋养血管走行,还可定量检测CSP病灶的微循环血管参数,以提供组织灌注相关信息,从而临床治疗方案的制定提供参考。
4.4 超声造影 
       超声造影检查原理与增强CT类似,在静脉注入造影剂,造影剂通过血液循环途径返回右心,再经过肺循环到达左心,后经过体循环分布至全身组织包括病灶组织。超声造影通过造影剂使得血液的背向回声增强,使血流清楚显示,尤其微血管的血流灌注信息。在常规经阴道二维超声扫查的基础上,实时动态观察造影剂在病灶组织的出现时间、增多的速度快不快、在病灶组织的分布形态、随着时间的推移造影剂消退的速度变化怎样。
       通过超声造影,可以清楚观察到CSP滋养组织的微血流灌注信号,从而确定妊娠囊的种植位置,造影剂增强速度快慢,可以反映妊娠囊的蜕膜发育情况,并根据造影剂的分布形态确定妊娠囊滋养组织与周围子宫肌层、浆膜层的关系,可以准确判断植入子宫肌层的深度。这些血流灌注信息,对临床治疗CSP有指导意义。此外,自然流产的子宫峡部的残留组织因为没有血供在早期呈低增强或者增强不明显,而CSP的妊娠囊滋养组织的血流灌注丰富,早期呈明显的环状增强,这个差异可以用来鉴别CSP和自然流产。超声造影诊断CSP较常规经腹超声在妊娠囊种植位置、侵入肌层深度的判断上准确性更高,但在CSP的诊断准确率上和常规超声差异不大。而超声造影检查的不利于常规应用主要是因为耗时过长、费用较高。
5.CSP的MRI诊断
  
       与超声相比,MRI费用较高、不易操作、获取图像时间相对较长,目前临床实践中多将MRI作为超声的辅助诊断方法,但值得注意的是,MRI的优势在于无放射性损伤、软组织分辨率高、组织层次清晰,并且可以多参数、多序列、多方位成像,MRI在评估盆腔脏器方面比超声检查有很大优势,尤其对CSP破裂造成继发腹腔妊娠的诊断比超声更准确。
       MRI检查的特点是软组织分辨率高,且对血流特别敏感,对妊娠中期要求终止妊娠且无症状的可疑CSP患者,MRI检查是一种重要的检查手段,MRI可准确判断子宫瘢痕切口处的妊娠囊种植位置,并能分辨妊娠囊、剖宫产瘢痕和子宫内膜腔之间的连接关系,可清晰的显示妊娠囊与膀胱之间的残余肌层厚度,还可以观察病灶及子宫周围有无出血,MRI增强扫描则可进一步显示病灶的血液供应,并发现超声很难观察到的包块内少量出血。
       在预测CSP的风险程度并指导和选择治疗方法方面,MRI有很大优势,这是由于MRI增强扫描可观察到超声不能发现的瘢痕妊娠出血血块内的树状结构,同时显示病灶及周边血液运行情况。此外,MRI对胎盘边缘的显示非常清晰,对CSP合并胎盘粘连、胎盘植入时,有助于治疗方案的选择以及治疗期间的病情进展监测,所以对于超声检查难以诊或疑似病例有必要时进一步行MRI检查。
       MRI对CSP的诊断和超声一样,重点在于明确妊娠囊与瘢痕的关系,目前MRI对CSP的诊断标准尚无统一标准,一般参考超声诊断标准。超声诊断CSP不够明确时,采用MRI进一步检查可提供有价值的信息,有助于明确诊断,两者联合诊断CSP准确性可显著提升,对指导治疗方案选择有很大帮助。
  
       综上所述,超声作为CSP首选的检查方法,简单方便,可重复检查,经阴道和经腹超声联合检查的检出率高,可以有效降低CSP的误诊率,两者的结合,可以互补又可以发挥超声的优势,实时观察瘢痕处妊娠囊或者包块的大小、生长方向、与周围组织的关系、其血流信号和瘢痕处肌层厚度等等情况,这些丰富的信息都可以作为CSP下一步临床路径管理的参考依据。而MRI在软组织的分辨上有明显优势,可以较好地鉴别CSP发生的胎盘粘连、植入、前置胎盘等并发症,如果超声检查无法鉴别CSP与周围组织的关系,这时可以MRI检查可以进一步协助判断。
       上述影像学检查手段各有不足又各有优势,可互为补充。随着影像检查技术的发展进步,CSP的明确诊断其实不难,主要是临床在接诊有剖宫产史的早孕孕妇时候,要提高警惕,需要及早进行常规超声检查排查CSP,以便CSP患者早发现、早治疗。
       来源:吴高波,吴佩琪.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠影像学早期诊断研究进展[J].中国医学创新,2019,16(31):154-159.

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